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男性

女性

主病名

訪問目的※複数選択可

ケア内容

職業

趣味 / 好きな事

住居

一戸建て

集合住宅

家族構成

独居

日中独居

家族同居

認知症高齢者日常生活自立度判定基準

Ⅰ

何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している

Ⅱ

日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる

Ⅲ

日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さがときどき見られ、介護を必要とする

Ⅳ

日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする

Ｍ

著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患がみられ、専門医療を必要とする

ADL/IADL

服薬管理のサポート状況

生活の状況・家族の状況・本人の性格や強みなど

本人の希望や思い

必須次回の訪問でお願いしたいこと